ลิชมาเนีย ไซแอมเมนซิส (Leishmania siamensis): โรคอุบัติใหม่ที่เกิดจากเชื้อที่เดิมมาจากแรงงานข้ามชาติ

                โรคลิชมานิเอซิส (Leishmaniasis) เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดจากปรสิต โปรโตซัว ใน จีนัสลิชมาเนีย (Leishmania) ที่ทำให้เกิดโรคในคนมีประมาณ 20 สปีชีส์ (species) แหล่งระบาด ได้แก่ ยุโรปตอนใต้บริเวณทะเลเมดิเตอเรเนียน (อิตาลี กรีซ สเปน) อินเดีย บังคลาเทศ เอเชียกลาง แอฟริกา และอเมริกาใต้ เชื้อลิชมาเนีย ติดต่อสู่มนุษย์จากสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เช่น สุนัข แมว วัว ซึ่งเป็นโฮสต์สะสมหรือรังโรค (reservoir) ของเชื้อชนิดนี้ โดยมีแมลงแซนด์ฟลาย (sandfly) เพศเมียหรือริ้นฝอยทรายซึ่งเป็นขนาดเล็ก มีความยาวประมาณ 3-5 ม.ม. เป็นพาหะซึ่งเมื่อกัดดูดเลือดสัตว์ที่มีเชื้อ เชื้อจะเปลี่ยนเป็นระยะโปรแมสติโกต (promastigotes) และแบ่งตัวอาศัยอยู่ในทางเดินอาหารของริ้นฝอยทราย เมื่อริ้นฝอยทรายกัดคน โปรแมสติโกตจะถูกปล่อยสู่ผิวหนัง และถูกเซลล์แมคโครฟาจ (macrophage) บริเวณผิวหนังจับกิน หลังจากนั้น โปรแมสติโกต จะเปลี่ยนเป็นระยะอะแมสติโกต (amastigote) และแบ่งตัวเพิ่มจำนวนอาศัยอยู่ในแมคโครฟาจ บางสปีชีส์จะก่อโรคจำกัดอยู่แค่ผิวหนัง บางสปีชีส์รุกลามเข้าไปก่อโรคที่เยื่อบุปาก จมูก หลอดคอ หลอดลม กล่องเสียง เป็นต้น และบางสปีชีส์จะกระจายเข้ากระแสเลือดโดยถูกพาด้วยเซลล์แมคโครฟาจ และเข้าไปเจริญและแบ่งตัวในเซลล์แมคโครฟาจของอวัยวะภายในที่สำคัญๆ เช่น ตับ ม้าม ไขกระดูก เป็นต้น

                ก่อนจะก่อโรคมีระยะเวลาฟักตัวแตกต่างกัน ตั้งแต่ 7-10 วัน จนถึงหลายเดือน หลังจากติดเชื้อผู้ป่วยอาจหายได้เองหรือการติดเชื้อยังคงดำเนินต่อไปจนโรคปรากฏอย่างชัดเจน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสปีชีส์ของเชื้อ  ปัจจัยทางพันธุกรรมและภูมิต้านทานของแต่ละบุคคล  วงชีวิตของเชื้อลิชมาเนียจะครบได้ต่อเมื่อริ้นฝอยทรายมากัดคนที่ติดเชื้อและได้ระยะอะแมสติโกตในเซลล์แมคโครฟาจเข้าไป ภายในริ้นฝอยทรายเชื้อจะเปลี่ยนเป็นระยะโปรแมสติโกตและแบ่งตัว จากนั้นไปรอเข้าโฮสต์ในส่วนปากดูด (proboscis) ของริ้นฝอยทราย เมื่อริ้นฝอยทรายไปกัดโฮสต์ที่สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ทั้งคนและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เชื้อก็จะเจริญเป็นวัฏจักรต่อไป

Leishmaniasis1วงชีวิตของลิชมาเนีย

อาการแสดงของโรค

ลิชมานิเอซิส มี 3 ลักษณะ คือ

  1. โรคลิชมานิเอซิสที่ผิวหนัง (cutaneous leishmaniasis, CL) ผู้ป่วยมีแผลที่ผิวหนังบริเวณที่ถูกแซนด์ฟลายกัด ลักษณะเป็นแผลขอบนูน ไม่เจ็บ
  2. โรคลิชมานิเอซิสที่เยื่อบุ (mucosal leishmaniasis, ML) ผู้ป่วยเป็นแผลบริเวณเยื่อบุจมูกและปาก
  3. โรคลิชมานิเอซิสที่อวัยวะภายใน (visceral leishmaniasis, VL) หริอกาลาอะซาร์ (kala azar) ผู้ป่วยจะมีอาการตับม้ามโต ซีด ไข้เรื้อรัง และระดับแกมมากลอบูลิน (gammaglobulin) ในเลือดสูง

Leishmaniasis02leishmaniasis03                   แต่เดิมนั้น โรคลิชมานิเอซิส ไม่พบในประเทศไทย เป็นโรคที่คนงาน วิศวกร แม่บ้าน ชาวไทยที่ไปทำงานในประเทศในกลุ่มประเทศตะวันออกกลาง เช่น ซาอุดิอารเบีย อิรัก ซีเรีย โอมาน ฯ นำติดตัวเข้ามาในประเทศไทย  ตั้งแต่ พ.ศ. 2539  จนถึงปัจจุบันเป็นที่ยอมรับแล้วว่า ในประเทศไทยมีเชื้อ ลิชมาเนีย ไซแอมเมนซิส (Leishmania siamensis) ซึ่งก่อ โรค ลิชมานิเอซิสในผู้ป่วยชาวไทย (autochthonous case) นับสิบรายในช่วงเวลาเกือบ 20  ปีที่ผ่านมา โดยพบกระจัดกระจายอยู่ทั่วประเทศแต่ส่วนใหญ่จะพบในภาคใต้   โดยพบทั้งในทุกเพศ ทุกวัย ทั้งคนที่มีภูมิคุ้มกันปกติ และคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

Leishmaniasis04               ผู้มีรายงานพบป่วยโรคลิชมาเนียที่ติดเชื้อเอชไอวี (HIV) ร่วมด้วย (Leishmania/HIV co-infection) เป็นรายแรกในปี พ.ศ. 2528  จัดโรคลิชมานิเอซิสเป็นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่สำคัญของผู้ติดเชื้อ HIV-1 โรคหนึ่ง โดยเฉพาะโรคลิชมานิเอซิสที่อวัยวะภายใน (VL) จะทำให้ผลของการติดเชื้อ HIV รุนแรงขึ้นจนเกิดอาการของโรคเอดส์ (AIDS) ซึ่งทั้งสองโรคนี้จะร่วมส่งเสริมให้เกิดอันตรายต่อการตอบสนองของภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลล์ (Cellular-mediated immune response: CMIR) เพราะเชื้อทั้งสองชนิดนี้มีเซลล์เป้าหมายเดียวกันคือ CD4  T-cell

               ศูนย์การเฝ้าระวังการติดเชื้อร่วมกัน 28 แห่งจาก 35 ประเทศทั่วโลก รายงานการติดเชื้อ เอชไอวี (HIV) ร่วมกับติดเชื้อลิชมาเนีย (HIV /VL co-infection) โดยพบผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะใน 4 ประเทศได้แก่ ประเทศฝรั่งเศส โปรตุเกส สเปน และอิตาลี มีรายงานว่าร้อยละ  25-70 ของผู้ติดเชื้อ เอชไอวี มีการติดเชื้อลิชมาเนียร่วมด้วย และร้อยละ 1.5–9  ของผู้ป่วยเอดส์มีการติดเชื้อลิชมาเนียร่วมด้วย (AIDS/Leishmaniasis)

 ผลงานวิจัยในประเทศไทย

               โรคลิชมาเนียชนิดที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะภายใน ที่เกิดจากเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิส เป็นโรคอุบัติใหม่ที่มีการรายงานของการติดเชื้ออย่างต่อเนื่องในพื้นที่ 6 จังหวัดทางภาคใต้ของประเทศไทย ในปัจจุบันความสัมพันธ์ทางวิวัฒนาการและสัณฐานวิทยาของเชื้อชนิดนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด คณะผู้วิจัยจึงได้ทำการศึกษาความสัมพันธ์ทางวิวัฒนาการของเชื้อ ที่แยกได้จากผู้ป่วยลิชมาเนียชนิดที่ก่อให้เกิดพยาธิสภาพกับอวัยวะภายในทางภาคใต้ของประเทศไทย โดยเปรียบเทียบกับข้อมูลของเชื้อลิชมาเนียสปีชีส์อื่นที่มีอยู่ในฐานข้อมูล GenBank โดยการศึกษาได้ใช้ข้อมูลลำดับนิวคลีโอไทด์จาก 4 บริเวณ ได้แก่ SSU-rRNA, ITS1, hsp70 และ cyt b มาศึกษาความสัมพันธ์  การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ทางวิวัฒนาการโดยใช้ยีน    hsp70 และ cyt b  พบว่าเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิสมีความสัมพันธ์ห่างจากเชื้อลิชมาเนียสปีชีส์อื่น  เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลโดยใช้การคำนวณระยะห่างทางพันธุกรรมร่วมด้วย พบว่าเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิสยังสามารถจำแนกได้เป็น 2 สายพันธุ์ย่อยคือ สายพันธุ์ PG และ TR นอกจากนี้ความสัมพันธ์ทางวิวัฒนาการของข้อมูลจากยีน cyt b ยังแสดงให้เห็นว่า เชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิส สายพันธุ์ TR มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับเชื้อลิชมาเนีย เอนริเอทไท (Leishmania enrietti) ซึ่งเป็นเชื้อลิชมาเนียที่พบในหนูตะเภา

               ปัจจุบันข้อมูลทางด้านระบาดวิทยาและพาหะนำเชื้อชนิดนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด จากการสำรวจพาหะที่สามารถนำเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิสในพื้นที่จังหวัดตรัง ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีการระบาดทางภาคใต้ของประเทศไทย คณะผู้วิจัยได้ทำการเก็บตัวอย่างริ้นฝอยทรายและจำแนกสายพันธุ์โดยใช้การจำแนกลักษณะตามเกณฑ์ของลิวอิส และตรวจสอบเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิสในตัวริ้นฝอยทรายโดยวิธี PCR และการวิเคราะห์ลำดับนิวคลีโอไทด์บริเวณยีน heat shock protein 70 จากตัวอย่างริ้นฝอยทรายที่เก็บได้ทั้งหมด 176 ตัวอย่าง พบเป็นเพศเมียจำนวน 71 ตัวอย่าง ในจำนวนนี้ประกอบไปด้วยริ้นฝอยทรายจำนวน 4 สายพันธุ์คือ Sergentomyia (Neophlebotomus) gemmea, S. (Neophlebotomus) iyengari, S. (Parrotomyia) barraudi and Phlebotomus (Anaphlebotomus) stantoni โดยที่พบมากที่สุดคือ Sergentomyia (Neophlebotomus) gemmea และตรวจพบยีน heat shock protein 70 ในริ้นฝอยทรายสายพันธุ์นี้ ซึ่งจากการวิเคราะห์ลำดับนิวคลีโอไทด์พบว่ามีความเหมือนกันกับลำดับนิวคลีโอไทด์ของเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิสถึง 99.8 เปอร์เซ็นต์ การศึกษานี้จึงบ่งชี้ว่า Sergentomyia (Neophlebotomus) gemmea มีความเป็นไปได้ที่จะเป็นพาหะนำเชื้อลิชมาเนียไซแอมเมนซิส

จากข้อมูลที่ได้จากงานวิจัยข้างต้น จึงมีความไปได้ที่จะเกิดการระบาดของเชื้อ ลิชมาเนียไซแมเมนซิส   ในประเทศไทยในอนาคต ถ้ายังไม่มีแนวทางการป้องกันที่เหมาะสม

บนความนนี้รวบรวมและเรียบเรียงจากเอกสารดังต่อไปนี้

  1. Leelayoova S,Siripattanapipong S, Hitakarun, Tan-ariya P, Siriyasatien P,  Osakakul  S, Munthin M. Multilocus characterizaion and phylogenetic analysis of Leishmania  isolated from autothonous visceral leishmaniasis cases, southern Thailand. BMC  Microbiology. 2013,13:60 doi:10.1186/1471-2108-13-16
  2. Kanjanopas K,  Siripattanapipong S,  Ninsaeng U, Hitakarun A,  Jitkaew S,  Kaewtaphaya P, Tan-ariya P,  Mungthin M,  Charoenwong C , Leelayoova S. Sergentomyia (Neophlebotomus) gemmea, a potential vector of Leishmania vector of Leishmania siamensis in southern  Thailand. BMC Infectious. 2013, 13:333 doi:10.1186/1471-2334-13-33
  3. รศ.นพ.เสกสิต โอสถากุล, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, Interesting case
    http://www.pthaigastro.org/Document/fvbiod45fokjwh55jndg0dasInterestingcase_Aj-seksit-edit-1.pdf
  4. พ.ต.นพ.ธีรยุทธ  สุขมี พ.บ., ส.ม., ว.ว.เวชศาสตร์ป้องกัน (ระบาดวิทยา), ภาควิชาจุลชีววิทยา วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า, theesukm@gmail.com, การติดเชื้อลิชมาเนียร่วมกับเชื้อเอชไอวี  (Leishmania /HIV co-infection),
    http://www.pthaigastro.org/
    http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&ved=0CCkQFjAA&url=http%3A%2F%2Fthaigovweb.com%2Fmophweb%2Ffile%2Fdoc%2Fnews22342-100111-154712.doc&ei=hlc6U-2mC4PGrAecn4CACw&usg=AFQjCNF0KRqD8l2rhldhw5UmNLuhOLZ9Kw&sig2=tfoF2H_qa6l2Y62JSBXMHQ&bvm=bv.63934634,d.bmk&cad=rja
  5. http://en.wikipedia.org/wiki/Leishmaniasis
  6. http://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis
  7. http://www.who.int/leishmaniasis/en

————————————————————————————————————————————————————————

Peerapan_T
โดย ศ.ดร.พีรพรรณ ตันอารีย์
ภาควิชาจุลชีววิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล