ข้อมูลและแบบฟอร์มประกันสุขภาพกลุ่ม

ประกันสุขภาพกลุ่มและอุบัติเหตุ
คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Welfare Health and Accident Group Insurance
Faculty of Science Mahidol University

 

ข้อมูล ประจำปี 2562
Information for 2019

 

บริษัทประกันภัย: บริษัท ไทยสมุทรประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)

Insurance Company: Ocean Life Insurance Public Company Limited

 

ข้อมูลบริษัทคู่สัญญา (ภาษาไทย) | Associated Health Care Centers (in Thai)

 

 

กำหนดวันที่ควรทราบ / Important Dates

  • กำหนดส่งใบแจ้งความประสงค์     12 กุมภาพันธ์ 2562
    Application Deadline           12 February 2019

  • กำหนดชำระเงินค่าเบี้ยประกัน       28 กุมภาพันธ์ 2562
    Payment Deadline               28 February 2019

 

 

เอกสารที่จำเป็นต้องส่ง / Required Application Documents

แผน1 / Plan 1

  • แบบฟอร์ม บธ 001 (บธ 001 Form)
 

แผน 2-8 / Plan 2-8

  • แบบฟอร์ม บธ 001 (บธ 001 Form)
  • แบบฟอร์ม G003 (G 003 Form)
    ** G003 ให้กรอกทุกคน คนละ 1 ใบ (G003 must be submitted for every plan 2 - 8 applicants)
  • สำเนาการชำระเงินผ่านบัญชีธนาคาร (A copy of bank transfer)

ตัวอย่าง / Example: 

  • หากผู้ปฏิบัติงาน (แผน 1) ประสงค์จะทำให้ภรรยา และ ลูก 1 คน (แผน 5 ทั้งคู่) ก็จะต้องกรอก G003 จำนวน 2 ใบ คือ ใบของภรรยา (แผน 5) และ ใบของลูก (แผน 5)
    If the staff (plan 1) wish to apply for his spouse and his only child (both plan 5), he must then submit 2 G003 forms, 1 for his spouse and 1 for his child.

  • หากผู้ปฏิบัติงาน (แผน 4) ประสงค์จะทำให้ภรรยา (แผน 8) ก็จะต้องกรอก G003 จำนวน 2 ใบ คือ ใบของผู้ปฏิบัติงาน (แผน 4) และ ใบของภรรยา (แผน 8)
    If the staff (plan 4) wish to apply for his spouse (plan 8), he must then submit 2 G003 forms, 1 for the staff (plan 4), and 1 for his spouse (plan 8).

 

 

การชำระค่าเบี้ยประกัน / Insurance Payment 

แผน 1 / Plan 1

  • คณะวิทยาศาสตร์ จ่ายให้ทั้งหมด (Fully supported by the Faculty of Science)

 

แผน 2 - 4 / Plan 2-4

ผู้ปฏิบัติงานเลือกระหว่าง / The staff must select one of these 2 options

  1. คณะวิทยาศาสตร์ สำรองจ่ายค่าเบี้ยประกันให้ และทำการหักส่วนเกินจากแผน 1 คืน จำนวน 3 ครั้ง
    The Faculty of Science prepaid the cost for the staff and deduct the amount from the staff's salary 3 times.
  2. ผู้ปฏิบัติงานชำระด้วยตัวเองเต็มจำนวน ด้วยการโอนเข้าบัญชีของบริษัท
    The staff pay the amount in full by themselves via bank transfer.

 

แผน 5 - 8 / Plan 5 - 8

  •  ผู้ปฏิบัติงานชำระด้วยตัวเองเต็มจำนวน ด้วยการโอนเข้าบัญชีของบริษัท
    The staff pay the amount in full by themselves via bank transfer.

 

ผู้ปฏิบัติงานสามารถชำระเงินโดยโอนเข้าบัญชีของบริษัทไทยสมุทรประกันชีวิตตามบัญชีต่อไปนี้ และส่งหลักฐานการชำระเงินมายังงานบริหารและธุรการ เพื่อดำเนินการนำส่งบริษัทต่อไป

Staff can make a direct payment to the Ocean Life Insurance Company via bank transfer to the following account.

The copy of the transaction slip should be submitted to the Administrative and Clerical Division to be delivered to the company.

 

ชื่อบัญชี (Account Name):    บริษัทไทยสมุทรประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)

ธนาคารกรุงไทย

Krung Thai Bank

ธนาคารกสิกรไทย

Kasikorn Bank

ธนาคารไทยพาณิชย์

Siam Commercial Bank

023-1-05986-8 718-2-07222-7 064-2-02333-3

 

 

แผนประกันภัย / Insurance Plans

  

ผู้ปฏิบัติงาน

Staff of the Faculty

คู่สมรสและบุตร

Spouse and Children

5 6 7 8
อุบัติเหตุ | Accidental    
   เสียชีวิต | Death  10,000  10,000  10,000  10,000 - - - -
   ทุพพลภาพ | Disability  10,000  10,000  10,000  10,000 - - - -
ผู้ป่วยใน | Hospitalization         
   ค่าห้องและค่าอาหาร (30 วัน)
   Room Rent and Meal (30 Days)
 1,200 1,500   2,000  3,000   1,200  1,500  2,000  3,000
   ICU (7 วัน / 7 Days)  2,400  3,000   4,000  6,000  2,400  3,000  4,000  6,000
   ค่าบริหารโรงพยาบาล
   Service
 12,000  15,000  20,000  20,000  12,000  15,000  20,000  20,000
   ค่าผ่าตัด (จ่ายตามจริง)
   Surgery (Actual)
 12,000  15,000  20,000  20,000  12,000  15,000  20,000  20,000
   ค่าแพทย์เยี่ยม (30 วัน)
   Physician's Visit (30 Days)
 800  800  1,000  1,000  800  800  1,000  1,000
   ค่าแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
   Medical Expert Consultation
 1,200  1,500  2,000  3,000  1,200  1,500  2,000  3,000
   อุบัติเหตุฉุกเฉิน (ภายใน 24 ชั่วโมง)
   Emergencies (Within 24 hours)
 2,400  3,000  4,000  6,000  2,400  3,000  4,000  6,000

   ค่าชดเชยรายวัน กรณีไม่ใช้สิทธิ์ผู้ป่วยใน
   (สูงสุด 30 วัน)

   Daily Income Conpensation
   Only when the staff did not use the above hospitalization entitlements
   (Max 30 Days)

 1,200  1,500  2,000  3,000  1,200  1,500  2,000  3,000

   ผลประโยชน์คุ้มครองสูงสุดต่อการเจ็บป่วย 1 ครั้ง
   Maximum Coverage

 -  -  -  100,000  -  -  -  100,000
        
   ผู้ป่วยนอก (1 ครั้งต่อวัน สูงสุด 31 ครั้ง / ปี)
   Out Patient Department 
   (Once per day, max 31 times /year)
 700  800  1,200  2,000  700  800  1,200  2,000
        
เบี้ยประกันต่อปี | Annual Cost  3,116  4,127  5,373  7,354  3,040  4,051  5,297  7,278

 

 

ขั้นตอนการเบิกจ่าย / Reimbursement Procedures


หลักฐานที่ต้องใช้กรณีเบิกจ่ายผ่านคณะ | Required Documents for Reimbursement (via the Faculty of Science)


กรุณาส่งหลักฐานต่อไปนี้ให้งานบริหารและธุรการ:

The following documents must be submitted to the Administrative and Clerical Division:

 

  • ใบเสร็จรับเงินตัวจริง (Actual Payment Slip)
  • ใบรับรองแพทย์ (Medical Certificate)
  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารที่ต้องการให้โอนเงินเข้า (Copy of the bank book's first page, for money transfer) **

 

** สมุดบัญชีใช้ในการเบิกจ่ายครั้งแรกเท่านั้น ครั้งต่อไปใช้แค่ใบเสร็จ และ ใบรับรองแพทย์

** The first page of the bank book is required only in the first reimbursement. Subsequent claims only require the actual slip and the medical certificate

 

 

แบบฟอร์ม / Forms